Liver cancer awareness month concept. Banner template with glowing low poly wireframe liver. Futuristic modern abstract. Isolated on dark background. Vector illustration.
Liver cancer awareness month concept. Banner template with glowing low poly wireframe liver. Futuristic modern abstract. Isolated on dark background. Vector illustration.

MMR-test bij
endometriumkanker

Educatieve webinar: Endometrial Cancer Diagnostics: Integrating Histopatgology and Molecular Profiling – Experience from a Belgian Laboratory

Dit webinar focust op de diagnostiek van endometriumkanker en op de integratie van histopathologie en moleculaire profilering voor een zorgaanpak die wordt gestuurd door alle geteste biomarkers (MMR, POLE, p53, ER/PR).

 

Op basis van de ervaring van een Belgisch laboratorium licht Dr. Claire Bourgain de toepassingen en beperkingen van IHC-, NGS- en PCR-testen toe, evenals hun therapeutische impact en de terugbetalingsvoorwaarden in België. De presentatie wordt afgesloten met illustratieve casussen en een praktisch, operationeel algoritme dat erop gericht is de diagnostische aanpak te optimaliseren binnen het bestaande terugbetalingskader.

Biomerker landschap en prevalentie in endometriumkanker

De diagnose van endometriumkanker (EC) is gebaseerd op histopathologie (standaard H&E) en sinds 2013 heeft het Cancer Genome Atlas Research Network (TCGA) een prognostische risicostratificatie voorgesteld op basis van een moleculaire classificatie die klinisch gevalideerd werd in de PORTEC trials.(1) Deze klassificatie wordt in de praktijk uitgevoerd op basis van immunohistochemische (IHC) kleuring voor MLH1, PMS2, MSH2, MSH6 en p53, in combinatie met gerichte tumorsequencing (POLE hotspot mutatieanalyse). Deze geïntegreerde histomoleculaire diagnose is cruciaal voor het verbeteren van de risicobeoordeling en de behandelstrategie voor de patiënt.(1) (2)

Endocancer figure 1 Endocancer figure 1

Figuur 1: Prevalentie en prognose op basis van moleculaire klassificatie groepen (TCGA). (2)

Diagnostisch algoritme voor de geïntegreerde moleculaire classificatie van het endometriumkanker

Het algoritme « Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer – ProMisE » werd oorspronkelijk ontwikkeld op basis van de TCGA-classificatie en biedt een pragmatische aanpak voor de moleculaire stratificatie van tumoren. In de aanbevelingen van 2025 hebben ESGO-ESTRO-ESP een update gepubliceerd waarin de geactualiseerde histomoleculaire classificatie van endometriumcarcinoom werd geïntegreerd (Figuur 2)(7).

 

Deze classificatie levert prognostische informatie voor de verschillende subgroepen (Figuur 3) en fungeert voortaan een referentiekader voor de klinische aanpak, waarbij moleculaire en histopathologische gegevens worden gecombineerd om therapeutische beslissingen te sturen(3).

 

image Figure 2 image Figure 2

Figure 2 : Diagnostisch algoritme voor de moleculaire classificatie van het endometriumcarcinoom.(7)

 

image Figure 3 image Figure 3

Figure 3 : Recidiefvrije overleving – Kaplan–Meier-curves bij patiënten met hoogrisico-endometriumcarcinoom.(3)

Bij een normale expressie van de MMR-eiwitten wordt de subgroep MMR-proficient (MMRp/pMMR) genoemd.
Wanneer de MMR-eiwitten geen normale expressie vertonen, wordt de subgroep MMR-deficiënt (MMRd/dMMR) genoemd.
 
Endometriumkanker kan echter gelijktijdig meer dan één moleculaire afwijking vertonen waardoor de tumor in verschillende groepen zou ingedeeld kunnen worden op basis van het moleculaire profiel. Deze zogenaamde ‘multi-classifier' tumoren zijn goed voor 1,8% tot 9,8% van endometriumkanker op basis van 10 gepubliceerde studies met >100 patiënten en in een recente studie werd een prevalentie van 11,4% aangegeven .(5)
Er werd echter een onderlinge hiërarchie vooropgesteld tussen de verschillende merkers: POLEmut wordt beschouwd als dominant ten opzichte van MMRd en p53abn terwijl MMRd als dominant wordt beschouwd ten opzichte van p53abn.(6)
 
Momenteel zijn er een aantal cruciale klinische studies gaande in de context van endometriumkanker, met implicaties voor immuun-oncologische (IO) behandeling gekoppeld aan voorspellende dMMR- en pMMR-biomerkers.

Nieuwe richtlijnen voor prognostische risicogroepen

FIGO 2009 (8)



Leer Meer

Molecular Classification TCGA 2013 (1)

 

Leer Meer

ESGO/ESTRO/
ESP 2025 (7)

Leer Meer

ESMO 2022 (2)

Leer Meer

FIGO 2023 (9)

 

Leer Meer

ASCO/CAP
Guidelines 202310

Leer Meer

Rüschoff J. et al.(11) beschrijft afwijkende patronen in MMR IHC gekenmerkt door :

 

1. Volledig verlies van expressie voor 1 of meerdere MMR eiwitten.
2. Subklonaal verlies van expressie van een MMR eiwit in meer dan 10% van de tumorcellen.
3. Verminderde kleuringsintensiteit voor 1 of meerdere MMR eiwitten.

 

Een tumorstaal met afwijkende resultaten dient niet uitgesloten te worden voor therapie maar een uitgebreider testalgoritme wordt voorgesteld.(11)

Evolutie van biomarkers en richtlijnen voor baarmoederkanker

Belgisch testalgoritme volgens de ComPerMed richtlijnen (12)

Endocancer figure 1 Endocancer figure 1

Naast de geïntegreerde moleculaire classificatie wordt eveneens de immunohistochemische analyse van de estrogeen receptor (ER) en de progesteron receptor (PR) aangewezen. Deze bijkomende ER-PR merkers ondersteunen de bepaling van de agressiviteit en het subtype van de endometriumkanker. NSMP (niet-specifiek moleculair profiel) endometriumkanker met een negatieve kleuring voor ER-PR (gedefinieerd als minder dan 10% immuunreactieve kernen) heeft minder gunstige karakteristieken. (13)

Waarom is het testen voor MMR belangrijk? (7)

Een correcte analyse van de MMR status is belangrijk voor:

  1. Diagnosestelling vermits MMR status een merker is voor endometriumkanker.
  2. Pre-screening voor identificatie van patiënten met een verhoogd risico op Lynch syndroom (5-10% van MMRd hebben een erfelijke component en preventie is belangrijk voor familieleden).
  3. Prognostische inschatting zoals gedefinieerd door TCGA/ESMO.
  4. Therapie predictieve impact, momenteel is een nieuw hoofdstuk aangebroken voor de behandeling van endometriumkanker door de beschikbaarheid van verschillende immuuntherapiën in deze indicatie op basis van de MMR status.

MMR in meer detail

  • MMR deficiëntie verhoogt microsatelliet instabiliteit (MSI), waardoor er meer neo-antigenen ontstaan en tumorgroei beïnvloedt wordt. (14)
  • MMR deficiëntie (MMRd) is een biomerker die gevoeligheid voor immuuntherapie kan aangeven vermits een verhoogd aantal mutaties die mogelijk immuunreactief kunnen zijn gekoppeld is aan een reactief immuunsysteem. (15)
Endocancer figure 1 Endocancer figure 1

Figuur 4: De belangrijkste pathway voor herstel van DNA-schade (DDR) worden van links naar rechts weergegeven: MMR; nucleotide-excisieherstel (NER); base-excisieherstel (BER); homologe recombinatie (HR); niet-homologe eindverbinding (NHEJ). Voor elke route wordt er bovenaan de figuur aangegeven welk type DNA-schade het meest voorkomend is. De relatieve nauwkeurigheid van deze reparatiesystemen wordt weergegeven door hun positie op de verticale as. Daarnaast worden de sleutelgenen van elke route vermeld, samen met hun rol in de reactie op en activiteit van PARP-inhibitie en immuuncontrolepunt. ©2007 Amerikaanse Vereniging voor Kankeronderzoek (American Association for Cancer Research).

Wat is het MMR systeem?

Het MMR systeem bestaat uit vier specifieke DNA mismatch repair enzymes:

  • MutL homologue 1 (MLH1)
  • Post-meotic segregation increased 2 (PSM2)
  • MutS homologue 2 (MSH2)
  • MutS 6 (MSH6)


MMR-eiwitten zijn nucleaire enzymen die deelnemen aan het repareren van base-base-mismatches die optreden tijdens DNA-replicatie in prolifererende cellen. De 4 belangrijkste eiwitten bestaan in stabiele paarcomplexen (heterodimeren) die zich binden aan gebieden met abnormaal DNA en de verwijdering ervan initiëren (excisie-/resyntheseproces).(2)
 
Klassiek expressieverlies treedt op in paren (MLH1 met PSM2, en MSH2 met MSH6). Alleen volledig expressieverlies in de setting van een geldige positieve interne controle wordt als interpreteerbaar beschouwd.
 
De 4 belangrijkste MMR eiwitten zijn niet gelijk betreffende hun stabiliteit.

  • PMS2 en MSH6 kunnen afwezig zijn zonder dat dit een impact heeft op het andere eiwit in het paar.
  • MSH6 kan vervangen worden door MSH3; PMS2 door PMS1 of MLH3.
  • PMS2 antilichaam detecteert alle casussen met een abnormaliteit in enerzijds MLH1 of PMS2.
  • MSH6 antilichaam detecteert alle casussen met een abnormaliteit in MSH2 of MSH6.
  • MLH1 en MSH2 antilichamen alleen detecteren niet casussen met verlies van PMS2 of MSH6.

 

Mutatie in één van de genen kan een erfelijke component hebben, en wijzen op Lynch syndroom, of somatisch voorkomen; verlies van expressie kan ook te wijten zijn aan epigenetische modificaties.(16)

Hoe wordt de MMR status bepaald?

In België wordt reflex testen voor MMR status aangeraden bij alle endometriumkankers. Het voorgesteld testalgoritme volgens ComPerMEd. (12)

MMRd status kan bepaald worden op basis van 2 methodes: immunohistochemie (IHC) en/of MSI (microsatelliet instabiliteit).

  • MSI is het resultaat van MMRd: wanneer celdeling plaatsvindt, wordt het DNA verdubbelt en kunnen fouten optreden. Repetitieve sequenties zoals microsatelliet kortem tandem herhalingen zijn meer gevoelig aan het introduceren van fouten. De MMR eiwitten zijn verantwoordelijk voor de detectie en het herstel van deze fouten. Microsatelliet instabiliteit wordt gedetecteerd door middel van MSI analyse op basis van een standaard PCR of een NGS test.
  • Bij voorkeur wordt echter een IHC kleuring uitgevoerd voor de evaluatie van de MMR status in endometriumkanker vermits dit de meest gevoelige methode is. Daarenboven heeft IHC een lage kost, een brede beschikbaarheid van kleurtechnieken en een korte verwerkingstijd als bijkomende voordelen. Er is bovendien een hoge concordantie tussen IHC en MSI analyse. (2) (17) (18)

 

IHC evaluatie bekijkt de expressive van de 4 MMR eiwitten (MSH6, PMS2; indien ontbrekend MSH2, MLH1). (2)

table 1 table 1

Tabel 1 : Advies over de MMR-test in het kader van immunotherapie door het consensuspanel van de ESMO (aangepast).(18) (19)

Klassieke voorbeelden van gevallen van behouden en afwijkende expressie van MMR-eiwitten

figure 5 figure 5

Figuur 5: Voorbeeld van “normale” expressie (Casus 1), klassiek volledig verlies van MLH1-PMS2 (Casus 2) en klassiek volledig verlies van MSH2-MSH6 (Casus 3) – courtesy of Dr Glenn Broeckx MD Molecular, Breast and GYN pathologist, ZAS Hospitals.

 

Bij verlies van MLH1 eiwit expressie is het aangewezen om een snelle evaluatie van de MLH1 promotor methylatie uit te voeren.(21)

 

ESMO, ESGO en NCCN richtlijnen raden aan om de MMR status initieel te bepalen op basis van IHC en gebruiken MSI analyse (PCR) wanneer de IHC resultaten equivocal zijn.

 

In geval van moeilijk te interpreteren casussen, is het aangewezen om de resultaten te valideren op basis van een MSI analyse, met een standaard PCR of NGS vermits een hoge concordantie met IHC genoteerd werd. (20)

 

Volgende stalen komen in aanmerking voor analyse:

  • Biopsie of curettage staal: het eerste diagnostisch biopt wordt aangeraden voor een volledige moleculaire analyse van de tumor. Dit type staal vertoont de beste fixatie maar moet representatief zijn voor de volledige tumor zodat gebieden met een subklonaal verlies van MMR expressie niet gemist worden.
  • Bij onvoldoende weefselmateriaal voor IHC analyse kan de test uitgevoerd worden op een resectiestuk.
  • Indien er terugkerende uteriene kanker wordt vastgesteld moet de immunohistochemische analyse van MMR steeds herbekeken worden. MMRp in de primaire tumor kan gepaard gaan met somatisch verlies van de MMR eiwitten bij herval of in de metastasen (7-12%(21)).

Hoe wordt de MMR status gerapporteerd?

De werkgroep gynaecologie van de Belgian Society of Pathology heeft richtlijnen uitgewerkt die beschrijven hoe rapportering dient te gebeuren. Deze richtlijnen kunnen geconsulteerd worden op volgende website:


Belgian Society of Pathology guidance document 
BAGP guidance document 

 

Nota bene: de termen MMR bewaard/conservé op deze website zijn synoniem voor MMR proficiënt (pMMR/MMRp).

Praktische gids voor MMR-test richtlijnen voor de evaluatie van endometriumkanker

Standaard richtlijnen om sub-optimale of moeilijk te interpreteren kleuringen te voorkomen

Keuze van het meest geschikte antilichaam.


On slide externe controle: Amandel: sterke nucleaire kleuring in kiemcentrum B-cellen, zwak in mantelzone B-cellen.

Interne controle: stroma cellen moeten een gemiddelde tot sterke kernkleuring vertonen. Immunohistochemische reactie in het normale weefsel is vereist om een correcte interpretatie mogelijk te maken.

 

Correct gefixeerde stalen zijn essentieel:

  • Neutraal gebufferde formaline, min. 6h, max. 48-72h.
  • Koud ischemische tijd ( = tijd tot fixatie) < 1 uur.
  • Het uitvoeren van een “keizersnede” in een resectiestuk kan overwogen worden en laat een betere penetratie toe van formaline.
  • Indien de MMR-IHC niet betrouwbaar is op het initiële biopt of curettage specimen, dient ook het resectiestuk geanalyseerd te worden.


Fixatie artefact: detecteerbaar door verlies van de interne controle.


Sommige missense mutaties kunnen resulteren in zwakke/focale expressie. In dit geval is het belangrijk om te vergelijken met de interne controle en een bevestigende MSI-PCR/NGS te laten uitvoeren. (11) (21) (22) (23)

 

Er dient extra aandacht geschonken te worden aan het verschil tussen klassieke dMMR patronen en afwijkende dMMR patronen. Deze worden volledige beschreven in Rüschoff J. et al. Pathologie 2023 (11). In het geval van afwijkende dMMR patronen is het steeds aangewezen om bevestigende moleculaire analyse te laten uitvoeren vooraleer een behandelingbeslissing genomen wordt.


Deelname aan externe kwaliteitscontrolerondeschema’s (EQA).

MMR-IHC afwijkende patronen, problemen en valkuilen

Typisch patroon voor een abnormale MMR kleuring

Afwezigheid van kernkleuring. Kernkleuring in stromale cellen en/of lymfocyten = interne controle.

-> MMRd (verlies van expressie)

Effect van fixatie op MMR expressie

Volledige afwezigheid van kleuring in tumorcellen.
Volledige afwezigheid van kleuring voor de interne controle.

-> niet interpreteerbaar

Effect van fixatie op MMR expressie

(focale) kernkleuring in tumorcellen.
(normale) kernkleuring in stroma cellen en/of lymfocyten = interne controle.

->MMRp (behouden expressie)

Effect van fixatie op MMR expressie

Vlekkerig patroon van negatieve of zwakke kleuring in tumorcellen.
Geen interne controlekleuring.

-> niet interpreteerbaar

Slechte fixatie (21)

Vergelijk met interne controle!
In de regio met verlies aan kleuring is er geen geldige interne positieve controle kleuring.
Deze casus werd geïnterpreteerd als MMRp.



Kleuringsprotocol moet gestandaardiseerd worden met geschikte kwaliteitscontroles.
Zoek naar goed bewaard weefsel.

Valkuilen voor interpretatie van MMR expressie

Afwezigheid van kernkleuring in tumorcellen.
Cytoplasmatische kleuring van tumorcellen (PMS2).
Kernkleuring van  intratumorale lymfocyten-
kernkleuring in stroma cellen en/of lymfocyten = interne controle.
 
-> MMRd (verlies van expressie)

 

 

Valkuilen voor interpretatie van MMR expressie (24)

Bij lage vergroting lijkt er een matige kernkleuring aanwezig te zijn in de tumorcellen.
Sterke kernkleuring in stroma cellen en/of lympfocyten = interne controle.

-> Mogelijke interpretatie is MMRp.

Bij hoge vergroting is een afwijkende granulaire kernkleuring zichtbaar in tumorcellen.
Sterkere kernkleuring in stroma cellen en/of lymfocyten = interne controle.

-> Correcte interpretatie is MMRd.

Dit patroon komt enkel voor bij de MLH1 IHC en is gekoppeld aan clone afhankelijk artefact.

 

-> Herhaal de kleuring met insluiting van het partnereiwit en bevestig het resultaat op basis van een PCR/NGS MSI analyse.

Valkuilen voor interpretatie van MMR expressie

Focale zwakke kernkleuring in tumorcellen (MSH6).
Sterke kernkleuring in stromacellen  en/of  lymfocyten = interne controle.


-> Overweeg MMRd (verlies van expressie) of equivocaal.
-> Caveat: herhaal kleuring en kleuring van het partnereiwit (MSH2 was volledig afwezig in dit geval).

Valkuilen voor interpretatie van MMR expressie

Subclonale kernkleuring in tumorcellen.
Kernkleuring in stroma cellen en/of lymfocyten = interne controle.

-> MMRd (subclonaal verlies van expressie)

Subclonaal verlies
= vermoeden van een verworven defect

Voor MLH1: tijdens tumor progressive, ‘altijd’ gevolg van hypermethylation.
Voor MSH6: “passagier mutatie” als secundair gevolg van een ander mechanisme van MMRd (MLH1d) of van een pathogene POLE  mutatie (soms met variabele expressie van MSH2).
 
->Implicatie van dit patroon is nog niet volledig gekend.

Subclonaal expressieverlies van een MMR eiwit in minstens 10% van de tumor (25)

-Geen fixatie artefacten.
-Gedefinieerd als expressieverlies in >10% van de tumor regio.
-Vanwege tumor heterogeneiteit: focale MLH1 hypermethylation,
somatische focale MMR gen mutatie, POLE mutatie met secundair MMRd, Lynch Syndrome geassocieerde kiembaan mutatie.

Subclonaal expressieverlies van een MMR eiwit(21)

Heterogeen verlies -subclonaal patroon: subclonaal MLH1 verlies.

Verlies van subclonale expressie van MSH6 

Verlies van expressie van MSH6 in meer dan 10% van de tumorcellen.


Geen fixatie-artifact: de interne controle is goed bewaard, zelfs in het gebied met verlies van expressie in de tumorcellen.
Aanvullende moleculaire analyses zijn noodzakelijk: dit kan het resultaat zijn van genetische of epigenetische veranderingen.

Artefact, puntachtige kleuring (21)

Intacte kernkleuring in de stromale lymfocyten. Puntachtige kleuring is verondersteld een technisch artefact te zijn. Dit moet beschouwd worden als een intacte expressie.
Dit patroon, alhoewel zeldzaam, mag niet beschouwd worden als behouden expressive en is een artefact.


 
->Mag niet geïnterpreteerd worden als een positief resultaat.
->Deze casus heeft tot doel bewustwording te vergroten over antilichaam-afhankelijke artefacten.
->Controleer uw interne controle en voer PCR/NGS-tests uit.

Valkuilen bij de interpretatie van endometriumkanker

Bespreking van patiëntgevallen – endometriumkanker

Case 1

Case 2

Case 3

Case 4

Case 5

References:

 

  1. Alexa, M. et al. The TCGA Molecular Classification of Endometrial Cancer and Its Possible Impact on Adjuvant Treatment Decisions. Cancers 2021, 13, 1478. https://doi.org/10.3390/cancers13061478
  2. Oaknin, A. et al. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology, Volume 33, Issue 9, 860 – 877.
  3. Vermij L, et al. Prognostic refinement of NSMP high-risk endometrial cancers using oestrogen receptor immunohistochemistry. Br J Cancer. 2023 Mar;128(7):1360-1368. doi: 10.1038/s41416-023-02141-0. Epub 2023 Jan 23.
  4. Talhouk A, et al. Confirmation of ProMisE: A simple, genomics-based clinical classifier for endometrial cancer. Cancer. 2017 Mar 1;123(5):802-813. doi: 10.1002/cncr.30496. Epub 2017 Jan 6. PMID: 28061006.
  5. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female genital tumours [Internet]. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2020 [cited YYYY Mmm D]. (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 4). Available from: https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/34. 
  6. De Vitis LA, Schivardi G, Caruso G, et al Clinicopathological characteristics of multiple-classifier endometrial cancers: a cohort study and systematic review International Journal of Gynecologic Cancer 2024;34:229-238. https://doi.org/ 10.1136/ijgc-2023-005173).
  7. Concin N, et al. ESGO–ESTRO–ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma: update 2025. The Lancet Oncology, Volume 26, Issue 8, e423 - e435
  8. Abu-Rustum NR et al. The revised 2009 FIGO staging system for endometrial cancer: should the 1988 FIGO stages IA and IB be altered? Int J Gynecol Cancer. 2011 Apr;21(3):511-6. doi: 10.1097/IGC.0b013e31820cc305. PMID: 21436699; PMCID: PMC3870338.
  9. Berek JS, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynecol Obstet. 2023; 162: 383-394. doi:10.1002/ijgo.14923
  10. Vikas, P. et al. 2023. Mismatch Repair and Microsatellite Instability Testing for Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Endorsement of College of American Pathologists Guideline. Journal of Clinical Oncology 41, 1943–1948.. https://doi.org/10.1200/jco.22.02462
  11. Rüschoff, J., Schildhaus, HU., Rüschoff, J.H. et al. Testing for deficient mismatch repair and microsatellite instability. Pathologie 44 (Suppl 2), 61–70 (2023). https://doi.org/10.1007/s00292-023-01208
  12. https://www.compermed.be/en/workflows/endometrium
  13. Rios-Doria E, et al. Integration of clinical sequencing and immunohistochemistry for the molecular classification of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2023 Jul;174:262-272. doi: 10.1016/j.ygyno.2023.05.059. Epub 2023 May 26. PMID: 37245486; PMCID: PMC10402916.
  14. He Y, et al. The role of DNA mismatch repair in immunotherapy of human cancer. Int J Biol Sci 2022; 18.
  15. Shi, C., et al. The role of DNA damage repair (DDR) system in response to immune checkpoint inhibitor (ICI) therapy. J Exp Clin Cancer Res 41, 268 (2022). https://doi.org/10.1186/s13046-022-02469-0
  16. Corr B, et al. Endometrial cancer: molecular classification and future treatments. BMJ Med. 2022 Oct 31;1(1):e000152. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000152. PMID: 36936577; PMCID: PMC9978763.  
  17. AstraZeneca Literature review: MMR and MSI Testing concordance in endometrial cancer, primary contact: jessica.baumann@astrazeneca.com, secondary contact Tong Yin: tong.yin@astrazeneca.com
  18. Zannoni GF, et al. Current Prognostic and Predictive Biomarkers for Endometrial Cancer in Clinical Practice: Recommendations/Proposal from the Italian Study Group. Front Oncol. 2022 Apr 8;12:805613. doi: 10.3389/fonc.2022.805613. PMID: 35463299; PMCID: PMC9024340.)
  19. Luchini C, et al. ESMO recommendations on microsatellite instability testing for immunotherapy in cancer, and its relationship with PD-1/PD-L1 expression and tumour mutational burden: a systematic review-based approach. Ann Oncol. 2019 Aug 1;30(8):1232-1243. doi: 10.1093/annonc/mdz116. PMID: 31056702.
  20. Raffone A, et al. Histopathological characterization of ProMisE molecular groups of endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2020 Apr;157(1):252-259. doi: 10.1016/j.ygyno.2020.01.008. Epub 2020 Jan 10. PMID: 31932106
  21. Addante F et al. Mismatch Repair Deficiency as a Predictive and Prognostic Biomarker in Endometrial Cancer: A Review on Immunohistochemistry Staining Patterns and Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2024 Jan 15;25(2):1056. doi: 10.3390/ijms25021056.3390
  22. Stelloo E, et al, Practical guidance for mismatch repair-deficiency testing in endometrial cancer. Ann Oncol. 2017 Jan 1;28(1):96-102. doi: 10.1093/annonc/mdw542. PMID: 27742654.
  23. https://www.thebagp.org/resources/bagp-guidance-documents/
  24. S. Dasgupta, et al. Granular dot-like staining with MLH1 immunohistochemistry is a clone-dependent artefact, Pathology - Research and Practice, Volume 216, Issue 1, 2020, 152581, ISSN 0344-0338, https://doi.org/10.1016/j.prp.2019.152581.
  25. Ashley Scheiderer, et al. Reporting Subclonal Immunohistochemical Staining of Mismatch Repair Proteins in Endometrial Carcinoma in the Times of Ever-Changing Guidelines. Arch Pathol Lab Med 1 September 2022; 146 (9): 1114–1121. doi: https://doi.org/10.5858/arpa.2021-0201-OA

NS ID XL-6114-Revision date 04/2026-WEB Local code 710

Deze website is enkel bestemd voor zorgprofessionals geregistreerd in België of Groot-Hertogdom Luxemburg. Alle andere bezoekers kunnen terecht op AstraZeneca.be